Mischpreis: Das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg in Sachen Albiglutid ist ein Ärgernis für Arzt und Patient

Das Albiglutid-Urteil des LSG Berlin-Brandenburg wurde bestätigt. Der Gesetzgeber wird sich mit einer neuen Grundlage für die Bildung des Mischpreises auseinandersetzen müssen.

Am 28. Juni 2017 wurde das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg zur Mischpreisbildung bestätigt. Das Verfahren hat schon am 19. März 2015 seinen Anfang genommen hat. Das war der Zeitpunkt, als die „tragenden Gründe“ des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) zur frühen Nutzenbewertung (FNB) des Wirkstoffes Albiglutid (Eperzan®) publiziert wurden.

Zur frühen Nutzenbewertung von Albiglutid: Einiges ist schiefgelaufen

Albiglutid ist seit 2014 in Mono- und Kombitherapie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes (T2D) zur Verbesserung der Blutzuckereinstellung zugelassen und indiziert. Der Wirkstoff gehört in die bekannte Klasse der GLP-1-Mimetika (GLP-1-Rezeptor-Agonisten), zu denen u.a. auch Byetta® und Victoza® (Exenatide/Liraglutide) zu zählen sind. (Für Exenatide existiert ein Therapiehinweis des GBA vom 12.6.2008!). Als zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) hat der GBA Metformin und Sulfonylharnstoff (Glibenclamid oder Glimepirid) festgelegt bzw. Humaninsulin für den Fall, dass Metformin nicht ausreichend wirksam oder unverträglich ist. Die zVT ist vom GBA bislang wie die etablierten GLP-1-Wirkstoffe keiner Nutzenbewertung unterzogen worden, da es sich um Bestandsarzneimittel handelt. Die Zulassung von Albiglutid unterscheidet sich nicht bemerkenswert von den bisherigen Genehmigungen in der Wirkstoffklasse GLP-1. GLP-1-Wirkstoffe werden vor allem bei stark übergewichtigen Patienten ohne Berücksichtigung von Subgruppen von den Ärzten bei Typ-2-Diabetes eingesetzt, wenn die orale Standardmedikation nicht ausreicht oder nicht vertragen wird. Das gilt insbesondere für Metformin, Sulfonylharnstoffe und DPP-4-Inhibitoren. Das Wirkprinzip der GLP-1-Mimetika – ebenso wie die arzneimittelrechtliche Zulassung – umfasst alle Formen des Typ-2-Diabetes. Direkte Vergleichsstudien unter den GLP-1-Mimetika sind nicht bekannt. Als Grund für den fehlenden Zusatznutzen in den vier anderen Subgruppen ist in den „tragenden Gründen“ vermerkt: „Es wurden keine Studien vorgelegt“. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und der GBA haben in der frühen Nutzenbewertung von Albiglutid, das die Europäische Arzneimittel-Agentur (European Medicines Agency, EMA) wie die etablierten GLP-1-Agonisten zuvor breit zugelassen hat, fünf Subgruppen gebildet. In vier Subgruppen wurde kein Zusatznutzen festgestellt. Nur in der Subgruppe der Zweifachkombination mit Metformin fand sich ein „Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen“. Als Grund für den fehlenden Zusatznutzen in den vier anderen Subgruppen ist in den „tragenden Gründen“ vermerkt: „Es wurden keine Studien vorgelegt“.

Fehlender Zusatznutzen von Albiglutid ist aus Sicht des verschreibenden Arztes nicht relevant

Fernab vom GBA, dem IQWIG, den Sozialgerichten und den Schiedsstellen nimmt der praktizierende Arzt zur Kenntnis: Es gibt einen weiteren Wirkstoff aus der Klasse der GLP-1-Mimetika. Er wird nur alle sieben Tage vom Patienten appliziert. Und er ist zur Behandlung des Typ-2-Diabetes zugelassen. Darüber hinaus hat der versorgende Arzt – selbst wenn er Diabetologe ist – in der Regel nichts von den fünf Subgruppen des GBA gehört. Ihn zwingt daher nichts zu einer Therapieänderung, um die Versorgung der Patienten zu verbessern. Fehlende Studien in Patientensubgruppen, die es nur im AMNOG gibt, haben aus ärztlicher Sicht keine Steuerwirkung. Fehlende Studien sind für den Arzt keine hinreichende Begründung für eine fehlende Wirkung und damit für einen fehlenden Nutzen. Im Übrigen hebeln Subgruppen des GBA die Zulassung der EMA nicht aus.

Albiglutid: Gescheiterte Preisverhandlungen und erfolgreiche GKV-Klage gegen Schiedsspruch

Der Hersteller von Albiglutid (Eperzan®) hatte sich mit dem für die Preisbildung verantwortlichen Spitzenverband der Kassen nicht auf einen Preis einigen können. Deswegen wurde die dafür eingerichtete Schiedsstelle eingeschaltet, um einen Preis für alle Subgruppen festzusetzen. Aus Sicht der Kassen war dieser aber zu hoch ausgefallen. Deswegen wurde der Schiedsspruch beklagt. Das zuständige LSG Berlin-Brandenburg hat diesen eher banalen Vorgang nun zum Anlass genommen, die Schiedsstelle wegen einer angeblich rechtswidrigen Entscheidung abzustrafen. Zugleich forderte das Gericht das Parlament auf, eine rechtliche Grundlage für die Mischpreisbildung zu schaffen, die bei unterschiedlichen Ergebnissen von Subgruppenbewertung nötig ist.

Darf der Mischpreis höher als der Preis der zVT sein?

Das Problem bei einem Mischpreis: Er ist für Subgruppen ohne Zusatznutzen in der Regel zu hoch – für Subgruppen mit Zusatznutzen aber zu niedrig. Er ist ein Kompromiss, bei dem verschiedene Komponenten berücksichtigt werden müssen. In der Regel liegt ein Mischpreis allerdings höher als die zVT. Aus der Sicht des LSG geht das nicht: Ein Produkt ohne Zusatznutzen dürfe nicht teurer sein als die zVT.Dieser ungewöhnliche Vorstoß des LSG gegen Schiedsstellen und Parlament bedarf einer ausdrücklichen Kommentierung aus ärztlicher Sicht:

• Wenn der Hersteller und der Spitzenverband bei einem „bunten“ Subgruppenergebnis der GBA-FNB einen Mischpreis aushandeln, dann kann das Ergebnis zulässig auch über dem zVT-Preis liegen.
• Die Schiedsstelle hat in der Tradition der Selbstverwaltung eine Schlichterfunktion und soll einen Interessensausgleich zwischen den Verhandlungsparteien ermöglichen. Die Rolle, in der das LSG die Schiedsstelle offenbar sieht, ist dem bisherigen Schiedswesen in der Selbstverwaltung fremd.
• Die Folgen der Mischpreisdiskussion – ausgelöst durch Krankenkassen und das LSG – haben schon jetzt innerhalb der Ärzteschaft zu einer erheblichen Verunsicherung bei den ärztlichen Verordnungen von Mischpreisarzneimitteln geführt. Mitarbeiter der Kassen haben bereits erste Prüfanträge bei Mischpreismedikamenten in Subgruppen ohne Zusatznutzen gestellt.
• Wenn das Fehlen einer Studie inhaltlich mit fehlendem Nutzen gleichgesetzt wird, entsteht eine fachlich sehr unbefriedigende Sachlage. Abgesehen davon sindUnwirksamkeit und Unverträglichkeit der zVT immer ein berechtigter Anlass, ein Mischpreispräparat zu verordnen, sofern Indikation und Zulassung dies gestatten.
• „Opt out“ nur in Subgruppen ohne Zusatznutzen ist keine realistische Alternative. Denn nicht selten werden die fehlenden Daten nachgeliefert – und häufig genug gibt es trotz zVT keine Alternative. Das gilt insbesondere in der Onkologie – und am wenigsten bei Diabetes II.
• Seit Sommer 2017 bietet das AMVSG die Möglichkeit, in den Preisverhandlungen zugleich auch Preis-Volumen-Vereinbarungen treffen zu können. Diese Vereinbarungen sind am ehesten geeignet, den Patienten neue Wirkstoffe nicht vorzuenthalten. Dazu müssten die Hersteller ihr Marketing auf die Subgruppen begrenzen, die einen Zusatznutzen haben. Gleichzeitig müssten die Kassen akzeptieren, dass in den anderen Subgruppen getroffene Verordnungen regelhaft akzeptiert werden. Der Prüfvorbehalt des §12 SGB V würde nicht ausgehebelt.
• Unabhängig vom Ausgang der Überprüfung des LSG-Urteils durch das Bundessozialgericht wird sich das Parlament mit den Argumenten des LSG Berlin zur Frage der angeblichen Rechtswidrigkeit einer Mischpreisbildung, die im SGB V nicht explizit beschrieben ist, auseinandersetzen müssen. Subgruppen sind auch in Zukunft in vielen Nutzenbewertungen unvermeidlich, auch wenn vorhersehbar IQWiG und GBA in Zukunft zurückhaltender werden dürften (siehe Methodenpapier 5.0). Die Subgruppen im speziellen Fall von Albiglutid kann man Ärzten außerhalb von IQWIG/GBA ohnehin nicht erklären.
• Zur Monetarisierung des Zusatznutzens wurde vom LSG ein Stein ins Wasser geworfen. Die Schiedsstellen und die Betroffenen werden sich ihr Urteil bilden. Schiedsverfahren mit nur glücklichen und zufriedenen Teilnehmern zum Verfahrensende sind undenkbar. Es ist die Aufgabe des Vorsitzenden, eine Entscheidung zu treffen, wenn sich die Parteien nicht einigen können.
• Der GKV-Spitzenverband hat die Debatte über den wirtschaftlichen Umgang mit negativ bewerteten Subgruppen in der FNB angezettelt – Ampel, Nutzenorienterte Erstattung (NOE) und Co. – und das LSG Berlin-Brandenburg hat die Situation eindeutig verschärft. Es wird höchste Zeit für eine Deeskalation, wenn man möchte, dass neue Arzneien den Patienten nicht vorenthalten werden. Das geschieht aber nicht, wenn man die Information über die häufig komplexen Ergebnisse der Nutzenbewertung auch noch mit dem Drohpotential möglicher Regresse bei Unwirtschaftlichkeit der Verordnung überfrachtet.
• Schiedsstellenverhandlungen sind vertraulich. Aber im Fall Albiglutid/Eperzan® spricht vieles dafür, dass man vermeiden wollte, dass ein weiterer Hersteller eines GLP-1-Mimetikums nach Lixisenatid wegen eines zu niedrigen Preises in Deutschland den Markt verlässt (Lixisenatid/Lyxumia® Opt out 1.9.2014). Zumal der Hersteller von Albiglutid nach der Zulassung noch keine Marketingaktivitäten entwickelt hat – was er gewiss nicht aus Unfähigkeit, sondern aus Sorge um den deutschen Marktpreis so entschieden hat. Nach wie vor hängen international operierende Unternehmen an einem internationalen Referenzpreissystem, das sich an Deutschland orientiert.
• Das Votum des LSG – ausgelöst durch eine Klage des GKV-Spitzenverbandes – wird vermutlich dafür sorgen, dass die Wirkstoffgruppen der GLP-1-Rezeptoragonisten in Deutschland nicht um einen weiteren Vertreter bereichert werden, der zumindest in einer relevanten Subgruppe einen geringen Zusatznutzen bewiesen hat. Alle anderen im Markt seit Jahren verfügbaren etablierten GLP-1-Mimetika haben in keiner einzigen Subgruppe Belege für einen Zusatznutzen zur zVT beibringen müssen. Nur im Therapiehinweis für Exenatide aus 2008 gibt es eine Empfehlung für stark übergewichtige Patienten.
• Deswegen ist die Vermutung, hier sei absichtlich ein Komplott geschmiedet worden, reine Spekulation. Das Ergebnis ist jedoch eindeutig: Es bleibt bei der antiquierten Nutzenbewertung der Diabetes-II-Behandlung bei der zVt mit Metformin und Sulfonylharnstoffen. Die wurde zwar nie nutzenbewertet, aber sie ist billig. Eine Referenzierung auf ein neues bewertetes Produkt aus der Gruppe der GLP-1-Mimetika mit Zusatznutzen gegenüber der etablierten zVT könnte entfallen. Der Hersteller, der vermutlich in der Schiedsstelle mühsam dem Preiskompromiss des Vorsitzenden zugestimmt hat, wird einen noch niedrigeren deutschen Preis nicht akzeptieren. Der aber ergibt sich aus der Logik des dargestellten Verfahrensverlaufs.

Zu guter Letzt: Ärzte denken und handeln anders als die Regulatoren

Maßgeblich für die ärztliche Verordnung eines Arzneimittels ist die arzneimittelrechtliche Zulassung. Die Zulassung ist im Fall von Albiglutid zur Behandlung des T2D erfolgt – ohne Einschränkungen in Subgruppen, die für die Versorgung der T2D-Patienten nicht klinisch relevant sind. Der AMNOG-Prozess war ursprünglich aus ärztlicher Wahrnehmung ein vom Parlament geschaffenes Instrument, um in Preisverhandlungen zu nutzenadäquaten Arzneimittelpreisen zu kommen. Die im Falle von Albiglutid gebildeten Subgruppen haben keinen Bezug zur Klinik des T2D. Sie ergeben sich nicht aus klinisch relevanten Verlaufseigentümlichkeiten im Krankheitsgeschehen bestimmter Patientensubgruppen, die man medizinisch zu beachten hat. Wenn dann noch konstatiert wird, dass ein Nutzennachweis fehlt, nur weil in einer eher virtuellen, klinisch irrelevanten Subgruppe keine Studie angefertigt wurde, dann geht dieser Vorgang aus der Welt von GBA, Schiedsstelle, Sozialgericht und GKV-Spitzenverband an der tatsächlichen Versorgungswirklichkeit vorbei. Und das gilt nicht nur bei Albiglutid und dem Typ-II-Diabetes.

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